SOLICITUD DE PROGRAMA ESCOLAR

Bienvenida – Por favor, llene la siguiente forma de inscripción para que su hijo(a) puede enrolarse en este programa de Communities In Schools of East
Chicago/Lake County. El credito de la escuela secundaria no sera dado a menos que tu nino asista a TODAS las sesiones regularmente.

  • Información de Estudiante

  • MM slash DD slash YYYY

  • Información del Padre

  • Persona para Contactar en Emergencia

  • Contacto #1
  • Contacto #2

  • Política de Recogido

  • La autorización para Tratar a un Menor/Liberación/Información de Salud

  • Los Yo/nosotros, el padre (padres) o guardián legal (guardianes) del encima de menor denominado, por la presente da el permiso de mi/nuestro para el niño de mi/nuestro a tomar parte en el programa del CISEC-LC y actividades, incluyendo transporte implicado para su participación en actividades fuera del campus, y absuelve CISEC-LC de la obligación a mí/nosotros y a los niños de mi/nuestro a causa de enfermedad o herida al niño del mi/nuestro o la pérdida de su propiedad que resulta de tal participación. Aún más, los Yo/nosotros por la presente asumimos todo riesgo asociado con la participación en el programa del CISEC-LC y actividades del niño de mi/nuestro, y concordamos en tener CISEC-LC inocuo, sus empleados, los agentes, los representantes, y los voluntarios de cualquier y toda obligación, las acciones, la línea de acción, las deudas, los reclamos o demanda de cualquier tipo y naturaleza todo lo que puede surgir por la con o en conexión con la participación del niño de mi/nuestro en cualquier actividad relacionada al programa del CISEC-LC.

    En caso de emergencia médica, los yo/nosotros por la presente autorizamos liderazgo de CISEC-LC a ejercitar su discreción a obtener y/o proporcionando atención médica para el niño de mi/nuestro. Los Yo/nosotros por la presente asumimos responsabilidad llena para todas obligaciones financieras que surgen de transportar el niño de mi/nuestro a un centro médico, y para todos los otros gastos relacionados a obtener y/o proporcionando atención médica para el niño de mi/nuestro. Es comprendido que esta autorización es rendida avance de algún diagnóstico específico, cuidado de tratamiento de hospital para ser requerido, pero es dado a proporcionar la autoridad y la liberación para obtener o rendir cuidado que liderazgo de CISEC-LC, en el ejercicio de su mejor juicio, puede creer conveniente. Es comprendido que el esfuerzo será hecho para contactar el abajo firmante antes de la interpretación tratamiento al paciente, pero a ese tratamiento no será retenido si el abajo firmante no puede ser alcanzado.

  • MM slash DD slash YYYY
  • La persona aparte de los padre(s)/guardián(s) para llamar por teléfono en caso de emergencia:

  • FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PARIENTE O GUARDIAN

  • Estimado Pariente o Guardian:

    Su hijo (a) ha sido referido a Communities In Schools of Lake County como alguien que se beneficiarían de los servicios de CIS. Su permiso es requerido para la participación de todas las actividades de Communities In Schools destinadas a aumentar la asistencia a la escuela, mejorar el aprendizaje, fomentar el desarrollo personal y social y (en grados altos) aumentar la empleabilidad y la elegibilidad para la universidad.

    Entre los servicios ofrecidos por CIS están servicios de asesoramiento, actividades recreativas programas académicos y de enriquecimiento virtuales / en persona con salud y servicios humanos, viajes de campo, exploración de carreras, y asistencia en la preparación para la universidad. Con el fin de que su hijo (a) participe, su autorización y acuerdo con los términos de este formulario de consentimiento, como evidencia su firma a continuación es necesaria.

    1. Realizar entrevistas, pruebas y cuestionarios de programa de estudiantes para fines de evaluación.
    2. Divulgación de la información confidencial (i. e el acceso a los expedientes de los estudiantes, incluyendo las calificaciones, calificaciones de las pruebas, asistencia o expedientes disciplinarios, entrevistas, etc.; acceso financiero, médicos, o asistencia pública de organismos apropiados) para personal profesional de CIS calificado según sea necesario. Sujeto a leyes federales y estatales, esta información se mantendrá en un asunto de carácter confidencial.
    3. Referencias a otros organismos de servicios específicos (por ejemplo, salud, asistencia pública, 4th & Goal Mentoring, consejería y/ o pruebas psicológicas).
    4. Transportación de mi hijo (a),( ya sea en un transporte público o privado, incluyendo autobús, taxi, o automóvil ) en las salidas de campo, citas, reuniones, y otras actividades.
    5. Participación en los servicios especificados en los planes de servicio de mi hijo (a), tales como consejería, tutoría, enriquecimiento cultural, y/o actividades recreativas.
    6. Información de emergencia o tratamiento médico dental de un hospital local o por cualquier profesional autorizado o dentista en caso de enfermedad, accidente o emergencia, si no estoy en condiciones de ser alcanzado de manera oportuna.
    7. Participación en fotos, entrevistas y/o video relacionados con el programa, y el uso de cualquiera de estos por Communities In Schools para publicidad, entrenamiento y/o fines de relaciones públicas.
    8. Yo reconozco que este consentimiento es voluntario y puede ser revocado en cualquier momento informando a un miembro de CIS of Lake County, por escrito, salvo consentimiento previo que se aplicaran en la medida en que la agencias ya han tomado medidas en la dependencia de la misma.