2022 SUMMER PROGRAM APPLICATION

Please completely fill out this registration form for your child to join Communities in Schools of East Chicago/Lake County’s program. High School credit will not be given, unless your child attends ALL sessions regularly.

  • Información de Estudiante

  • MM slash DD slash YYYY

  • FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PARIENTE O GUARDIAN

  • Estimado Pariente o Guardian:

    Su hijo (a) ha sido referido a Communities In Schools of Lake County como alguien que se beneficiarían de los servicios de CIS. Su permiso es requerido para la participación de todas las actividades de Communities In Schools destinadas a aumentar la asistencia a la escuela, mejorar el aprendizaje, fomentar el desarrollo personal y social y (en grados altos) aumentar la empleabilidad y la elegibilidad para la universidad.

    Entre los servicios ofrecidos por CIS están servicios de asesoramiento, actividades recreativas programas académicos y de enriquecimiento virtuales / en persona con salud y servicios humanos, viajes de campo, exploración de carreras, y asistencia en la preparación para la universidad. Con el fin de que su hijo (a) participe, su autorización y acuerdo con los términos de este formulario de consentimiento, como evidencia su firma a continuación es necesaria.

    1. Realizar entrevistas, pruebas y cuestionarios de programa de estudiantes para fines de evaluación.

    2. Divulgación de la información confidencial (i. e el acceso a los expedientes de los estudiantes, incluyendo las calificaciones, calificaciones de las pruebas, asistencia o expedientes disciplinarios, entrevistas, etc.; acceso financiero, médicos, o asistencia pública de organismos apropiados) para personal profesional de CIS calificado según sea necesario. Sujeto a leyes federales y estatales, esta información se mantendrá en un asunto de carácter confidencial.

    3. Referencias a otros organismos de servicios específicos (por ejemplo, salud, asistencia pública, 4th & Goal Mentoring, consejería y/ o pruebas psicológicas).

    4. Transportación de mi hijo (a),( ya sea en un transporte público o privado, incluyendo autobús, taxi, o automóvil ) en las salidas de campo, citas, reuniones, y otras actividades.

    5. Participación en los servicios especificados en los planes de servicio de mi hijo (a), tales como consejería, tutoría, enriquecimiento cultural, y/o actividades recreativas.

    6. Información de emergencia o tratamiento médico dental de un hospital local o por cualquier profesional autorizado o dentista en caso de enfermedad, accidente o emergencia, si no estoy en condiciones de ser alcanzado de manera oportuna.
    7. Participación en fotos, entrevistas y/o video relacionados con el programa, y el uso de cualquiera de estos por Communities In Schools para publicidad, entrenamiento y/o fines de relaciones públicas.

    8. Yo reconozco que este consentimiento es voluntario y puede ser revocado en cualquier momento informando a un miembro de CIS of Lake County, por escrito, salvo consentimiento previo que se aplicaran en la medida en que la agencias ya han tomado medidas en la dependencia de la misma.